Гепарин — антикоагулянт, часто применяемый для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий в стационарной и поликлинической практике. Наряду с такими осложнениями гепаринотерапии как кровотечения, в последние годы значительное внимание уделяется возникновению синдрома «гепаринндуцированной тромбоцитопении» (ГИТ). Выделяют 1 и 2 тип ГИТ.
ГИТ 1 типа не является иммунологически обусловленным и может быть вызвана прямой активацией тромбоцитов гепарином. Подобная реакция может развиваться в первые несколько дней от начала гепаринотерапии у приблизительно 10% пациентов, она характеризуется транзиторным и средним уменьшением количества тромбоцитов с быстрым восстановлением их количества через несколько дней. Эта реакция не связана с появлением специфических антител и возникновением тромбозов. Безусловно, наиболее важное клиническое значение имеет развитие ГИТ 2 типа.
Среди пациентов, получающих те или иные виды гепарина, подобный синдром может развиваться у 0,5–2% пациентов с применением нефракционированного гепарина (НФГ) и, до 0,1–0.5% пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин (НМГ). Важно отметить, что тромбоз наблюдается более чем у 50% пациентов, в период до 30–50 дней после развития тромбоцитопении.
Тромботические осложнения могут проявляться в виде окклюзий артерий верхних конечностей, артерий и нижних конечностей с последующим развитием гангрен кисти, стопы, пальцев рук и ног, геморрагических некрозов в области бедер, передней брюшной стенки, инфарктами мозга и миокарда. Одним из основных лабораторных признаков развития ГИТ является уменьшения количества тромбоцитов в среднем до 50% –60% от уровня в начале терапии, возникающее в течение 5–15 дней от начала применения гепарина, а так же выявление в крови специфических антител классов IgG, IgM, IgA.
В настоящее время наиболее широко принят следующий механизм развития ГИТ второго типа. Тромбоцитарный фактор 4 (антигепариновый фактор тромбоцитов, ТФ4), представляющий собой тетрамер, выделяется из альфа-гранул тромбоцитов в ответ на появление в крови молекул гепарина. Характер реакции выделения находится в зависимости от молекулярной массы, длины молекулы и сульфатирования молекулы гепарина.
При контакте молекулы гепарина с тетрамером ТФ4 происходят конформационные изменения комплекса с появлением эпитопов, к которым образутся антитела классов IgG, IgM, IgA. При ассимптоматических развитиях ГИТ 2 типа, чаще повышаются уровень антител IgM, IgА. При развитии классической симптоматической картины ГИТ 2 типа, наиболее повышен уровень антител класса IgG, хотя и другие классы антител так же могут наблюдаться. Далее, комплекс ТФ4‑гепарин-антитело активирует тромбоциты через взаимодействие с их FcγIIa рецепторами, что сопровождается агрегацией тромбоцитов, выделением прокоагу-лянтных микрочастиц, активацией моноцитов и лейкоцитов.
Помимо реакции с гепарином, ТФ4 может образовывать комплексы с гепариноподобными соединениями сосудистого эндотелия-гепаран- сульфатами. Эти комплексы, в свою очередь могут быть мишенями действия специфических атител, что приводит к повреждению эндотелия, активации каскада свертывания, образованию тромбина и тромбообразованию.
В соответствии с т. к.н схемой «айсберга», при гепаринотерапии до 10% пациентов может иметь в крови специфические IgG антитела, из них только у 30 –50% может развиться асимптоматическая тромбоцитопения. В свою очередь, у 30–80% этой части пациентов может развиться изолированный тромбоз, и множественный тромбоз может наблюдаться у 0.01–0,1% пациентов этой группы.
Конечно нужно отметить, что в группах пациентов, получающих терапию НМГ, частота развития ГИТ2 типа отмечена в 10 –15 меньше, по сравнению с пациентами, получающими НФГ.
Диагностика
Диагностика развития ГИТ достаточно сложна и прежде всего, должна рассматриваться как клинико-лабораторная. Сложность, прежде всего, определяется возможностью гипердиагностики ГИТ. Тромбоцитопения может быть следствием ятрогенного влияния, особенно у пациентов отделений интенсивной терапии или неспецифического влияния ряда лекарств.
В соответствии с этим подходом, применяется так называемая «шкала баллов 4 Т», представляющая собой таблицу клинических признаков и соответствующих им баллов. Этими признаками являются: тромбоцитопения, время возникновения тромбоцитопении, тромбоз, наличие альтернативных причин.
Лабораторная диагностика включает в себя две группы исследований:
· Оценка активации тромбоцитов и выявление наличия в крови различных классов специфических антител.
· Оценка активации тромбоцитов наиболее часто проводится методом исследования агрегации тромбоцитов индуцированной смесью прогретой исследуемой плазмы пациента и разной концентрации гепарина. В качестве исследуемых тромбоцитов может применяться как «пул» плазмы богатой тромбоцитами (PAT-тест), так и взвесь «отмытых» тромбоцитов. (HIPA-тест). При достаточно высокой специфичности, подобные тесты имеют не самую высокую чувствительность.
Второй тест оценки активации тромбоцитов (SRA-тест), основан на количественном определении выделения радиоактивно меченного серотонина из тромбоцитов предварительно насыщенных этим серотонином и активированных смесью плазмы больных и гепарином. Этот тест принято считать «золотым» стандартом. Понятно, что подобный метод исследования достаточно сложен и требует использования радиоактивных меток и соответствующей аппаратуры.
Выявление наличия специфических антител может осуществляться несколькими методами:
1.ИФА тесты.
2.В тестах прямого определения антител ГИТ основанных на методах антиген детекции используют комплексы ТФ4 (рекомбинантного или тромбоцитарного происхо-ждения) с гепарином или поливинилсульфонатом с последующей оценкой реакцией антигенантитело на твердой фазе. Это методы предлагаемые фирмами Stago, GTI, HyPHEN BioMed.
3.Иммуно агглютинация.
4.Мембранныйй иммунный тест (PIFA) для экспресс — диагностики.
При использовании этой группы методов оценивается реакции агглютинации полистироловых частиц нагруженных комплексами гепарин —ТФ4. Антитела в образце плазмы определяются по их реакции с этими частицами при прохождении через гель (PAGIA)фирма DIAMED или через мембрану (PIFA) фирма (Akers Biosciences).
Актуальность определения антител определяется определением смеси коньюгатов антител или определением IgG. Как показывают ряд исследований, выявление именно IgG класса антител наиболее специфично для диагностики ГИТ, сопровождаемого тромбозами. При сравнении этого типа оценки с функциональными методами, выяснилась более тесная корреляция, чем у методов определения смеси антител.
Наряду с этими данными, имеется ряд наблюдений появления симптоматического ГИТ при наличии антител только класса IgM или IgА, особенно у онкологических пациентов. Что возможно позволяет рассматривать как патологические, классы антител, имеющих наибольшую аффинность и концентрацию.
Таким образом, наиболее оптимальная диагностика ГИТ должна строится на следующем:
1.Оценкой количества баллов по «шкале 4 Т» (максимум до 8).
2.Оценка кинетики изменения количества тромбоцитов, более 30% или менее 100 тыс/мл.
3.Положительный тест активации тромбоцитов, преимущественно с использованием «отмытых» тромбоцитов.4. Определение наличия специфических антител, преимущественно класса IgG, с использованием наиболее чувствительных и специфических тестов. Дальнейшие сравнительные исследования помогут установить и оценить оптимальные подходы для увеличения точности и минимизации необходимых лабораторных исследования при диагностике ГИТ.
Косырев А.Б., ООО "ТПО" Медио Лаб" / Медицинский Алфавит. Лаборатория 1/2011. С. 38.